超量用药的探讨

　　西医对于剂量是这样表述的：“药物的不同用量会起到不同的效果。剂量太小，达不到体内的有效浓度，就起不到治疗作用，这种小剂量就称为无效量。当药物达到开始出现疗效的剂量时，就是最小有效量。当剂量增加到出现最佳治疗作用时，这个剂量就叫做治疗量，即常用量，也就是通常治病时所需的分量。在常用量的基础上再增加剂量，直至即将出现中毒反应为止，这个量就称为最大治疗量，也就是极量，是安全用药的极限剂量。药物超过极量，使机体开始出现中毒的剂量，就是最小中毒量。大于最小中毒量，使机体中毒的剂量，就是中毒量。在中毒量的基础上再加大剂量，就会引起死亡，此剂量即称为致死量。”由此可见，西医对药物剂量范围的划分是非常明晰的。

　　需要强调的是，极量虽是用药的极限剂量，但它仍属于安全用药的范围，并不是违规用药。常用中药却没有极量的设定。西医对药物极量的判断是以患者即将出现中毒反应为标志的，我认为由于绝大多数无毒的常用中药都来自自然界而非人工合成，而且又通过炮制、配伍以及用水煮沸（这些都是能非常有效地减少消解毒副作用的方法）后服用，所以即使患者出现了极量的症状，也大多表现为性质普通的或轻或重的副作用，而很少会出现中毒性或致命性的毒性反应。譬如黄芪过量了，就会产生胀满纳呆，或者上火；黄连、生石膏过量了，会产生腹泻、胃痛等症。所以从用药安全性的这一角度来考量，中药的常用剂量至极量间的距离要明显大于西药。

　　我把超量用药体会中的几个要点简述如下：

　　一、对用常用剂量而没有效果的大多数患者而言，令其起效的剂量通常只要较常量多出一两倍，或者再多一些即可，远不是都要用到极量的。如我治病性软一些之病，荨麻疹、过敏性鼻炎、乳腺增生、重症肌无力——眼肌型等，一般用到常用剂量的两三倍即可取得较好的疗效，而在治病性硬一些之病，湿疹、肺结节、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎等，一般用到常用剂量的四五倍也可收到较好的效果，所治的患者都没有出现极量症状。

　　二、对于中药极量的理解。西医对极量的定义如本文开头所述，即在“常用量的基础上再增加剂量，直至即将出现中毒反应为止”。我不赞成用“即将出现”这样的说法。即将出现就是尚未出现，既然还没出现，医生怎么就已知道已经到了极量呢？所以应该是增量到患者出现中毒（或性质严重的副作用）的轻微征象时即为极量。医生应对患者服药后可能或已经出现的不良反应的性质做到心中有数，判断正确，处理及时得当。如我在治湿疹患者之初，对方出现了腹泻呕心症状，原因是用药过寒而伤了肠胃，其性质属于副作用而非极量反应，所以可在应用药性与其相反的炮姜、公丁香等温中暖肠之药予以调整后继续增量直至痊愈。又如我治一高年心衰患者，用了超量的熟附片后足肿、气喘明显好转，但同时却出现了鼻出血。这时就需作出判断：鼻出血是由于熟附片的过量还是其他原因。我依据其足肿尚未完全消退一症，就认定鼻衄的原因是附片之热加重了患者原有的肺部蕴热，并不是心肾阳衰已经完全纠正而附片过量的反应，遂在适量增加了兼顾肺热药物的同时继续递增附片的用量，病即告成。这种寒热、虚实夹杂的症情在临床上是会经常遇到的。极量是副作用的极端表现，但副作用并不都是极量的标志。

　　在临床中如何鉴别是药后一般的副作用还是已达极量的征象呢？我体会可从三个方面作出判断：一是症状；二是剂量；三是疗效。从症状看，凡程度不严重，性质不恶性，具有可控性的就属副作用。反之，凡程度严重、性质恶性、不具有可控性，也即已有危及生命安全或严重损害脏器的预兆性症状或指标出现者，则为极量表现。从剂量看，1.用纠偏佐药后能够控制副作用的；2.用纠偏佐药后仍可依据君佐药物间的比例而继续增加君药剂量的，都属副作用。反之，则属极量表现。从疗效看，对副作用使用纠偏佐药控制后继续增加君药用量而能产生、保持或者增强疗效的，就是副作用。与此相反；或者用纠偏佐药后副作用虽被控制，但处方的原有功用却发生了反向变化的，就属极量表现。

作者： 张建明